無料掲載申込書 [葬儀社斎場]


「あなたの街の葬儀屋さん」の無料掲載を申し込みます。

1  斎場名 ※必須
2  斎場名フリガナ ※必須
3  斎場住所 ※必須
4  斎場電話番号 ※必須
  (フリーダイヤル以外の固定電話)
5  斎場席数 ※必須  席
6  駐車場台数 ※必須  台
7  葬儀社名 ※必須
8  葬儀社名フリガナ ※必須
9  代表者名 ※必須
10  住 所 ※必須
11  電話番号 ※必須
  (フリーダイヤル以外の固定電話)
12  FAX番号
13  申込責任者名 ※必須
14  部署・役職
15  E−mailアドレス ※必須
16  備 考
17  規約の同意 ※必須
同意する

「送信」ボタンを押して申込書を送信してください。  

  注)申込書は Microsoft Office Outlook を使用して送信されています。Microsoft Outlookを起動して送信済みをご確認下さい。
    正常に送信されない場合は、FAX・郵送でお送りください。


   FAXまたは郵送の方は、こちらのページをプリントアウトしてお送りください。

                      
                                                 FAX送信先:03−3868−0538




                    Copyright (C) 2015 心の21世紀. All Rights Reserved.